様式-2/Form-2
Date:
インターン研修調査票
Program Survey Form
学生番号 Student ID: 氏 名 Name:
インターン研修について，下記のとおり志望します。
I desire to implement the internship program
1. インターン研修の実施方法 Conduct of Internship program
□ a) 長期インターン研修を実施します。 Implementing long-term internship program □ b) 短期インターン研修を実施します。 Implementing short-term internship program (修士課程に限る Only for Master’s Course)
□ c) 自身の職場経験をインターン研修として読み替えます。（ただし別途実施した審査を通過し た学生に限る。）
Waiving the internship program. (Count job experiences as an internship program) (Only for the students who have obtained the approval at a GSGES meeting.)
2. 研修機関・研修プログラム・指導教員（支援指導教員）
Organization, Program, academic supervisor, and (associate academic advisor)
1.においてa)，b) を選択した人は，下欄に記入してください（研修期間の欄には決定または希望のい
ずれかに○を付けること）。
Students who selected a) or b) in section 1 must fill out the following. 機関名
Institution of internship
（確定・予定） (Confirmed / not confirmed yet )
機関コード code of Institution
1.民間会社 2.独立行政法人・研究機関 3.国・自治体 4.国際/海外機関 5.外国の大学 6. NPO/NGO・その他
1.Private company 2. Independent administrative agency・research Institute 3.Government/Local government 4.International institution 5. Foreign universities 6. NPO/NGO・Others
プログラム名 Title of program
研修期間等 Period of internship
年 月 日～ 年 月 日 研修時間： ～
-指導教員
Academic supervisor
支援指導教員名
*Name of
associate academic advisor*
指導教員との 連絡方法
E-mail:
様式-2/Form-2
研修場所 Location of Internship
〒
TEL: FAX: E-mail:
研修指導責任者 Supervisor at the institution
研修の概要 Outline of plan
特記事項
comment in particular
*支援指導教員名欄は，指導教員の他に研修プログラムを支援指導しうる教員がいる場合に記入する。但し，指導教員と
事前に協議すること。
*Please write the name of associate academic advisor beside of academic supervisor if you have. In that case, please have a discussion with the academic supervisor in advance.
（記入例）
氏名 研修機関名 ○○○○株式会社 技術研究所
機関コード 1.民間会社
プログラム名 ○○○○○○○○○○○○の開発に関する研究
研修期間等 2014年9月1日～2015年1月31日（5ヶ月間） 勤務時間：月～金 9:00-17:00
指導教員 ○○○○論分野 ○○○○教授
指導教員との
連絡方法 メール（[email protected]） 研修部署 ○○○○技術研究部○○○○グループ
研修場所 〒???-???? 東京都○○区○○○○○○○○1-1-1 ○○○○株式会社 技術研究所
TEL: , FAX: , E-mail: 研修指導
責任者
○○建設株式会社 技術研究所○○○○技術研究部○○○○グループ グループリーダー：○○○○
研修の概要 研修目的，手法，内容，期待する成果等
特記事項 特に要求される能力等
3. 研究テーマ Research subject
1.においてb) を選択した人は，予定している修士論文研究概要を下欄に記入してください。 Students who selected b) in section 1 must summarize the planed master’s thesis in the below space.
様式-2/Form-2
